Хипотиреоидна кома: как да осигурим спешна помощ?

Anonim

Хипотиреоидизмът е опасна болест. Една от често срещаните усложнения е хипотиреоидната кома. Най-често се среща при пациенти в напреднала възраст, особено при жени. Кома се развива в тази група пациенти, които, страдащи от хипотиреоидизъм, не са получили необходимото лечение или са били извършени извън срока.

Причини за възникване на хипотиреоидизъм

При преобладаващото мнозинство от пациентите (до 95%) хипотиреоидизмът се причинява от патологични процеси в щитовидната жлеза. Намалява нивото на хормоналното производство, развива се първичен хипотиреоидизъм.

В случай на нарушения на стимулиращия и регулиращ ефект на тиретропина на хипофизата, както и на тиреиберина (или хипаталамусния освобождаващ фактор), се появява вторичен хипотиреоидизъм. Честотата на нейното появяване до голяма степен е по-ниска от основната. И в двата случая, при недостатъчно лечение, може да се развие хипотиреоидна кома.

При периферния хипотиреоидизъм въпросът все още е до голяма степен неразрешен. Възниква ли във връзка с метаболитни нарушения в периферията на тиреоидните хормони или поради намаляване на чувствителността на органите и тъканите на ядрените рецептори към тироидните хормони?

Остава спорен въпрос дали има свързано с възрастта разграждане на нивата на тиреоидни хормони при нарушения на периферния метаболизъм. И са необратими явления, наблюдавани в щитовидната жлеза по време на стареене?

Хипотиреоидна кома. причини

Патогенезата на хипотиреоидната кома в повечето случаи показва, че е извършено неадекватно или късно лечение на хипотиреоидизъм. Често обяснението може да бъде забавено диагностициране. Дефицитът на тиреоиден хормон може да бъде утежнен от оттеглянето на левотироксин или от необходимостта на организма да повиши дозата на хормонално заместване. Някои фактори могат да допринесат за хипотиреоидна кома:

  • Хипотермията.

  • Съпътстващи заболявания (инфаркт, пневмония, инсулт, вирусни, урогенитални инфекции).

  • Масова загуба на кръв, травма, лъчева терапия, хирургия.

  • Рентгеново изследване.

  • Прием на лекарства, които потискат централната нервна система.

  • Голяма доза алкохол.

  • Хипогликемията.

  • Хипоксия.

Ако нивото на хормоните на щитовидната жлеза спадне рязко, активността на метаболитните процеси в мозъка намалява. В резултат на това се увеличава хипоксията, значително се нарушават всички видове метаболизъм и много функции на повечето органи.

Симптоми на хипотиреоидна кома

Явлението кома се появява бавно, нараства, прогресира постепенно. Първоначално се появява умора, апатия и летаргия, след което се наблюдават охлаждане на крайниците, сухота, подуване на краката и бледа кожа - хипотиреоидната кома се характеризира с тези признаци. Състоянието на локализация показва бавно дишане, проблеми с уринирането, прояви на сърдечна недостатъчност. Кръвното налягане намалява, липсва сухожилен рефлекс. При преглед на пациента лекарят наблюдава следните симптоми на хипотиреоидна кома:

  • Метаболизмът се влошава, телесното тегло се увеличава, циркулацията на кръвта се забавя, температурата намалява до 35 градуса.

  • Има нередности в сърдечно-съдовата система. Сърдечната честота се забавя, има пулс от филаменти, понижение на кръвното налягане и оток на сърцето.

  • Нарушения на дихателната функция. Броят на вдишванията е намален, нивото на кислород в кръвта спада, по време на сън е възможно спиране на дишането.

  • Разрушаване на нервната система. Потискане на сухожилни рефлекси, прогресивен ступор.

  • Кожни симптоми. Бледност, сухота, восъчни кожни тонове, ставна хиперкератоза. Чупливи нокти. Косопад

  • Нивото на натрий в кръвта спада. Тежко подуване на лицето и крайниците.

  • Анемия и всички нейни присъщи симптоми.

  • Хипогликемията.

  • Храносмилателни разстройства. Чревна обструкция. Увеличен черен дроб.

клиника

Клиниката на хипотиреоидната кома е следната: слабост, появяват се сънливост, температурата пада до 35 градуса. Речта се забавя, думите не са ясно изразени, зрението и слуха са намалени. Кръвното налягане е ниско, пулс - до 30 удара в минута. Дишането е повърхностно и рядко. От страна на храносмилателния тракт - метеоризъм, запек, болка, повръщане. Наблюдава се развитие на олигурия. Кожата е бледо жълта, суха. Подуване на лицето, крайниците. Объркване, летаргия. Отсъстват сухожилни рефлекси. Има хипотиреоидна кома.

Кръв. Хипоксия, хиперкапния, хипонатриемия, хипогликемия, ацидоза, хематокрит, TSH, Т3 и Т4 се понижават, холестеролът се повишава.

Усложнения: пневмония, остра левокамерна недостатъчност, енцефалопатия, остра бъбречна недостатъчност, сърдечни аритмии, инсулт, деменция, чревна обструкция.

Алгоритъм за спешна помощ

Ако човек има хипотиреоидна кома, алгоритъмът за спешна помощ има следното:

1. Предгоспитален етап:

  • Обадете се на лекар. Да осигури първа медицинска помощ.

  • Завийте тялото с одеяла, за да намалите разсейването на топлината.

  • За да елиминирате хипоксията през носните катетри, дайте овлажнен кислород.

  • Осигурете достъп до вените, поставете катетъра по вената.

Ако се установи хипотиреоидна кома, тактиката на сестрата трябва да бъде ясна, работата в екип с лекар трябва да бъде бърза, добре координирана:

  • За диагностициране на усложнения, вземете кръв за тироксин, тиротропин, трийодотиронин, глюкоза, кортизол, хлориди, натрий, KCHR, газов състав.

  • За контролиране на диурезата се извършва катетеризация на пикочния мехур.

  • За предпазване от аспирация на повръщане се вкарва сонда в стомаха.

  • За диагностика на усложненията - ЕКГ, ННС контрол, температура, хемодинамика. "Реополиглюкин" интравенозно капе 500 ml.

  • Детоксикация - глюкоза 40% w / w струя - 20-30 ml; след това 5% глюкоза (500 ml) се добавя към IV капково.

2. В болницата:

  • За да се заменят недостатъците на хормоните, 250-500 мкг тироксин (или 100 мкг трийодтиронин през стомашна тръба) се инжектират на всеки 6 часа в струйния поток, след което след 12 часа дозата се намалява до 25-100 мкг.

  • За облекчаване на надбъбречната недостатъчност, хидрокортизон хемисукцинат (50-100 mg) се инжектира в струйния поток.

  • За предпазване от енцефалопатия 1 ml витамин В1.

  • За облекчаване на брадикардия, подкожно се инжектира атропин 0, 1% (0, 5-1 ml).

  • Стимулиране на дихателния център - "Кордиамин" (2-4 ml).

  • За облекчаване на мозъчната хипоксия, Mildronate (250 mg).

  • За профилактика на инфекции - антибиотици.

  • За отстраняване на хипоксия - изкуствена вентилация на белите дробове.

Хипотиреоидна кома: спешна помощ

Осигуряването на спешна помощ, в никакъв случай не може да се използва за подгряване на подложките за отопление на пациента - това се дължи на влошаването на хемодинамиката. "Трийодотиронин" не се прилага веднага интравенозно, за да се избегнат рисковете от сърдечно-съдови усложнения. Голяма доза "левотироксин" може да предизвика остра надбъбречна недостатъчност.

Хоспитализацията се извършва в положение на склонност към интензивното отделение или ендокринологичното отделение.

Ако се установи хипотиреоидна кома, в първия час се осигурява спешна помощ чрез прилагане на трийодотиронин. Предписана е кислородна терапия. Интравенозни лекарства преднизон, хидрокортизон. Необходимо е също да се въведат сърдечносъдови лекарства.

След половин час трябва да въведете АТФ, витамини С, Б. Ако налягането е над 90 mm Hg. Чл., Е въвеждането на "Lasix". Ако кръвното налягане е по-малко от този показател, се използват Corazol, Mezaton, Cordiamin.

След това на всеки 4 часа, в зависимост от състоянието на сърцето, в количество от 25 μg, се прилага "Трийодотиронин". Веднага след като сърдечните удари и температурата се стабилизират, дозата се намалява. Необходимо е да се продължи пасивното затопляне на пациента, кислородна терапия, да се използва натриев хидроксибутират.

Ако се появи конвулсивен синдром, Seduxen се инжектира интравенозно.

Лечение: Етап 1

Лечението на хипотиреоидна кома, като правило, включва няколко етапа, то не започва веднага с хормонална заместителна терапия. Лечението на пациенти се извършва строго под наблюдението на реаниматорите в интензивното отделение.

На първия етап се предприемат общи мерки за стабилизиране на важни жизнени функции през първия или другия ден, без тях по-нататъшното използване на хормонална заместителна терапия няма да има желания ефект и може дори да застраши живота на пациента.

Поддържане на дихателните функции. Ако самият пациент е в състояние да диша, а параметрите на KSN са компенсирани, тогава O2 захранването (кислородна терапия) се извършва през назалните канюли или маската за лице. По правило пациентите изпитват нарушения в дишането, в кръвта се натрупва въглероден диоксид. Изисква използването на апарат за изкуствена вентилация на белите дробове. Това стабилизира кръвните нива на кислород и въглероден диоксид, предотвратява развитието на хипоксия, елиминира отрицателните му ефекти върху всички тъкани и органи.

Коригиране на волемичните загуби . Хипотиреоидната кома се характеризира със задържане на течности. Факт е обаче, че се натрупва в интерстициалните пространства, съдовото легло страда по това време и има недостиг на течност, поради което кръвното налягане може да намалее. Корекцията се извършва с използване на хипертоничен разтвор на NaCl, колоиден и физиологичен разтвор. По време на процедурата е важно да се вземе под внимание нивото на централното венозно налягане. Индикаторът е в нормалните граници или надценен, което ви позволява да въведете не повече от един литър разтвор на ден. В противен случай е възможно да се предизвика повишено сърдечно натоварване, докато натрият в кръвта ще намалее значително.

Пасивно загряване на тялото на пациента с помощта на одеяла или повишаване на температурата на въздуха в помещението с 1 градус. В никакъв случай не може да се извършва активно загряване на пациента с помощта на различни горещи обвивки, нагреватели. Това ще доведе до влошаване на периферната вазодилатация, ще има разширяване на съдовете. Кръвното налягане може да бъде намалено още повече чрез относителна хиповолемия.

Корекция на сърдечно-съдовата система . Хипотиреоидната кома нанася сериозен удар върху сърдечно-съдовата система. На първия етап е необходимо лечение на брадикардия, стабилизиране на кръвното налягане. За лечение на брадикардия се използват М-антихолинергици (например "Атропин"), възможно е да се използва "Еуфилина". Ако кръвното налягане не се стабилизира чрез корекция на съдова хиповолемия, е необходима медикаментозна подкрепа. Нанесете адреналин, мезатон, норепинефрин. Тук трябва да сте изключително внимателни, тъй като чувствителността на рецепторите се повишава по време на лечението с тиреоидни хормони. Възможни сърдечни аритмии, симптоми на предсърдно мъждене или тахикардия.

Корекция на електролитни параметри (хлор, натрий, калций, калий), както и на нивата на кръвната захар.

Употреба на (кортикостероиди) глюкокортикостероиди. Дози на стрес са необходими за изчерпване на надбъбречната кора при пациенти с тиреоидит, възникнали на фона на продължителна употреба на хормони, с понижени нива на Т3 и Т4, и нарушения в хипоталамо-хипофизната система. Хидрокортизон обикновено се прилага на всеки шест часа при изчисляване на дневна доза от 200 до 400 mg. След като състоянието на пациента се стабилизира, намаляването на дозата настъпва след два до три дни.

Остра хемодиализа или бъбречна терапия. Показан е при пациенти с развита олигоанурия, с нарастване на креатинина, нивото на урея и калий.

Лечението на пациента трябва да започне веднага. Колкото по-скоро преминава през първия етап, необходимите жизнени функции се възстановяват, толкова по-бързо ще бъде възможно да се започне хормонална заместителна терапия. Шансовете за възстановяване многократно се увеличават.

Етап 2

В етап 2 на лечение хипотиреоидната кома вече има различен статус. Тук се изисква заместителна терапия на щитовидната жлеза.

Основните компоненти са препарати Т4. "Левотироксин" обикновено се предписва в доза от 1, 8 mg / kg на ден. След 6 часа започва действието и след ден се постига пълният ефект. Първоначално един час показва от 100 до 500 μg от лекарството. След това през целия ден се прилага оставащата дневна доза. След това поддържащата доза на ден е 75-100 mcg. След стабилизиране на пациента, левотироксин се предписва под формата на таблетки.

При тежко състояние, Т3 препаратите се прилагат от 0, 1 до 0, 6 μg / kg на ден. С дневно 75-100 mcg, 12, 5-25 mcg се прилагат на всеки 6 часа. Ако пациентът има сърдечно-съдови заболявания, дневната доза е минималната - 25-50 мг.

Етап 3

На етап 3, след стабилизиране на състоянието на пациента, те започват лечение на основното заболяване, което води до развитие на кома. Това може да бъде всеки инфекциозен или възпалителен процес на щитовидната жлеза, наранявания и други фактори.

Хипотиреоидната кома е животозастрашаващо състояние на пациента. Медицинските препоръки трябва да бъдат стриктно спазвани и прилагани. В противен случай могат да възникнат тежки животозастрашаващи усложнения. Самолечението в този случай е строго забранено. В случай на съмнение за симптоми на кома, незабавно потърсете лекарска помощ.

Тиротоксична кома

Хипотиреоидна кома или тиреотоксична криза може да възникне на фона на тежка тиреотоксикоза с нелекувана тиреотоксична гуша. Най-често това се случва на фона на невропсихичен стрес, след бързо отстраняване на щитовидната жлеза. Основните връзки на патогенезата са:

  • Рязък скок на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта.

  • Хипоксия.

  • Ендотоксемията.

  • Токсични увреждания на сърдечно-съдовата и нервната система, надбъбречните жлези, черния дроб.

  • Нарушаване на клетъчния метаболизъм и водно-електролитния баланс.

Тиротоксичната криза предшества развитието на кома. Пациентът има следните симптоми: психично свръх-стимулация, често придружена от халюцинации, заблуди. Тремор на крайниците, тахикардия (до 200 удара в минута). Телесната температура се повишава до 38-41 градуса. Силно изпотяване. Диария, повръщане. Може би появата на жълтеница.

Ако няма адекватна терапия, състоянието на пациента се влошава драстично:

  • понижаване на кръвното налягане;

  • суха кожа;

  • предсърдно мъждене;

  • мидриаза;

  • цианоза;

  • булбарни нарушения.

Има депресия на рефлексите, мускулен тонус намалява, има неконтролирано уриниране, нарушения на съзнанието, кома. Диагностична значимост на данните в анамнезата, показващи наличието на тиреотоксикоза: тахикардия, треска, загуба на тегло, повръщане, възбудено състояние, обилна диария.

Анализът на кръвта показва: повишен тиреоиден хормон, свързан с йоден протеин, билирубин (поради чернодробни токсини), 17-оксикетостероиди, метаболитна ацидоза.

В това състояние пациентът трябва да получи спешна помощ. Тя включва следните дейности:

  • Интравенозно се инжектира изотоничен разтвор на натриев хлорид в количество 1 l.

  • Разтвор на глюкоза 5%.

  • "Хидрокортизон" в дозировка от 350 до 600 mg.

  • "Преднизолон" от 120 до 180 mg.

  • "Korglikon" или "Strofantink" 0.5-1 ml.

  • Seduxen или други антиконвулсанти.

  • "Мерказолил" (антитиреоидно лекарство) - 60-80 мг на ден.

При идентифициране на горните симптоми при пациент е необходимо спешно да се извика линейка и да се хоспитализира пациента в ендокринологичното отделение.

arrow